Инструменты пользователя

Инструменты сайта


извлеченные_уроки

Извлеченный урок

Извлеченный урок — задокументированный комплекс корневых причин эффектов, выявленных при выполнении работ (положительных или отрицательных), рекомендаций по работе с этими эффектами и перечня мероприятий по реализации данных мероприятий.

Значение

Учиться на своем опыте и повышать эффективность процессов. Невозможно полностью предотвратить ошибки, но можно сделать так, что они не будут повторяться. Лучше совершать новые ошибки, чем повторять старые.

Роли

  • Автор урока
  • Посредник
    • фасилитатор
    • интервьюер
    • редактор (фильтрует и обрабатывает уроки)
    • интерпретатор (видит шире ценность уроков — за пределами сиюминутного контекста)
    • хранитель (несет ответственность за поддержание и доработку базы извлеченных уроков)
    • буфер (между руководством и авторами уроков – создает «зону безопасности», чтобы облегчить обсуждение проблем и ошибок)
  • Потребитель урока
  • Управляющий проектом
  • Участники проекта
  • Заинтересованные лица

Процессы

  1. Инициация: происходит какое-то событие, которое может стать источником урока.
  2. Признание: организация осознает, что из этого события можно извлечь урок.
  3. Извлечение (capture): сбор ценных фактов, историй и других элементов, на основе которых будет создан урок.
  4. Валидация: как мы поймем, что урок, который мы хотим сохранить, правильный и обоснованный?
  5. Определение границ: определение, насколько широко может быть применен этот урок в организации.
  6. Хранение: как урок будет сохранен, чтобы к нему был доступ в будущем?
  7. Распространение: передача урока тем лицам в организации, которым нужно о нем знать.
  8. Институционализация: наиболее критичная стадия. Как мы можем быть уверены в том, что урок интегрирован в организацию настолько глубоко, что мы можем говорить о нем как о выученном уроке? И как вообще компания чему-то научается?
  9. Поддержка: некоторые уроки зависят от контекста или времени. Полезность урока может уменьшаться со временем, и сегодняшние лучшие практики с изменением условий могут завтра обернуться катастрофой. Как мы гарантируем, что уроки со временем продолжат оставаться актуальными? Как мы гарантируем, что наша организация может не только хранить память, но и забывать то, что необходимо забыть?1)

Приложения и инструменты

  • Базы данных по проблемам в интересующей сфере
  • Внутренняя база компании по извлеченным урокам
  • Анализ Парето2)
  • Сообщества практиков3)
  • Выделенная команда специалистов, которые заняты поиском, документированием и распространением уроков
  • Анализ «что, если» (counterfactual thinking). Пример – FMEA4)

Оглядываясь назад:

  • Разбор полетов5) (AAR)
  • Ретроспектива6)
  • Инструменты качества: цикл PDCA7), DMAIC8), «5 почему?»9), gemba walks10)
  • Appreciative Inquiry11)
  • «Журнал сюрпризов» (surprise journal12))

Оглядываясь вокруг:

  • Совещание коллег13) (Peer Assist)
  • Сканирование окружающей среды14)
  • Working out Loud15)

Заглядывая вперед:

  • Сессия «Вызов» (Challenge Session)16)
  • Pre-Mortem17)
  • Будущее «задом наперед» (Future Backwards18))
  • Excel и другие инструменты для работы с табличными данными и их визуализации (названия колонок – вопросы AAR); в строках указаны ожидания – ответы на вопросы).

Метрики

  • Анализ влияния (сокращение/увеличение времени на задачу)
  • Неправильное использование ресурсов
  • Бюджетные ограничения
  • Ограничения со стороны системы/ПО
  • Нехватка доступного контента
  • Процент проблем, решенных с помощью извлеченных уроков в целом и по категориям
  • Сохранение и удержание знаний
  • Процент собранных и сохраненных знаний ключевых сотрудников
  • Процент знаний, переданных сотрудникам, принимающим дела
  • Затраты на предотвращение утечки критических организационных знаний
  • Наличие структурированного процесса и системы сохранения, актуализации, обеспечения доступа, улучшения и переноса знаний, поддерживающих выполнение ежедневных рабочих задач сотрудников
  • Время на адаптацию новичков19)

Ключевые показатели эффективности (КПЭ)

  • Устойчивое независимое существование. Под «независимостью» здесь подразумевается независимость от сотрудников компании. Проще говоря – останутся ли эти знания в компании, если люди уйдут? Урок должен существовать в такой форме, которая делает невозможной его потерю вместе с уходом единственного человека – носителя «сакрального знания». В идеале уроки должны быть интегрированы настолько глубоко в жизнь компании, что сотрудники соблюдают их неосознанно – просто как часть своей повседневной работы.
  • Способность к распространению. Здесь речь идет о факторах, которые могут сделать уроки труднодоступными. Например, если уроки хранятся в базе данных, о которой почти никто не знает и к которой не у всех есть доступ, в форме, которая усложняет их применение (недостаточно хорошо описаны или содержат мало контекста для понимания сути урока). Также препятствием к распространению уроков может стать отсутствие самой системы выявления и сохранения новых уроков.
  • Применимость. Урок должен сохранять в себе не только знание «как сделать», но и знание «когда сделать», т.е. в каких условиях возможно его применение, а в каких – нет.
  • Изменение поведения. Это то, чем отличается просто «урок» от «выученного урока». Только после того, как поведение организации изменилось, мы можем говорить о том, что урок «выучен».
  • Ценность для бизнеса. Экономический эффект от внедрения уроков — экономия затрат или дополнительный доход.
  • Сокращение кривой обучения. Типовые проекты выполняются быстрее и с меньшими затратами, сокращается количество ошибок в выполнении процесса или количество рекламаций от клиентов.

Примеры использования инструмента

U.S Federal Aviation Administration's Aviation Safety Reporting System20) - база, в которой собираются отчеты об инцидентах от пилотов, механиков, экипажей, контроллеров воздушного трафика – причем не только о фактически случившихся авариях и неполадках, но и фактах, которые дают не менее ценные уроки

Ежемесячную рассылку Федеральной авиационной администрации США "Callback"

Стандарты

Лучшие практики

Хорошие практики

Система базы извлеченных уроков компании

Процесс сопровождения извлеченных уроков

  1. Событие повлекшее необходимость создания извлеченного урока
  2. Фиксация последствий события
  3. Документирование извлеченного урока. Формирования плана мероприятий
  4. Контроль эффективности мероприятий. Фиксирование результатов.
  5. Изменение стандартов, процессов.

Как правило, на сессии фиксации извлеченных уроков используются техники 6М и 5 почему, при последовательном применении дают возможность наиболее комплексно рассмотреть ситуацию, минимизировав риски потери критической информации.

Основные артефакты

План мероприятий

Критика

Создание извлеченных уроков - процедура требующая большого количества времени. В современных стандартах нет точного указания времени жизни извлеченного урока, а соответственно нельзя посчитать сколько уроков было создано но не использовано.

Соотнесение извлеченного урока и его эффекта всегда косвенное.

1)
Извлеченные уроки: обзор Денниса Пирса - http://sixsigmaonline.ru/blog/2020-03-04-518
2)
Диаграмма Парето: определение, построение, анализ, применение - http://sixsigmaonline.ru/baza-znanij/diagramma-pareto-opredelenie-postroenie-analiz-primenenie
3)
Профессиональные сообщества: самый эффективный инструмент управления знаниями - http://sixsigmaonline.ru/blog/2017-05-02-322
5)
Разбор полетов (After action review) - http://sixsigmaonline.ru/blog/2016-11-30-574
6)
Ретроспектива (Retrospective) - http://sixsigmaonline.ru/blog/2016-12-05-576
7)
PDCA. Колесо, способное катиться вверх - http://sixsigmaonline.ru/baza-znanij/23-1-0-35
8)
Веселые аббревиатуры или откуда в сигмах взялась магия - http://sixsigmaonline.ru/baza-znanij/22-1-0-103
9)
5 “почему”, почему не работает “5 почему?” - http://sixsigmaonline.ru/baza-znanij/22-1-0-529
10)
Прогулки в гемба: собираетесь ли вы увидеть или быть увиденным? - http://www.leanzone.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=663
13)
Совещание коллег (peer assist) - http://sixsigmaonline.ru/blog/2016-11-29-573
14)
Enviromental scanning as information seeking and arganization learning - http://www.informationr.net/ir/7-1/paper112.html
15)
Working out Loud для вовлечения сотрудников - http://sixsigmaonline.ru/blog/2019-05-08-620
19)
Метрики в управлении знаниями — http://sixsigmaonline.ru/blog/2021-02-25-164
20)
Aviation Safety Reporting System - https://asrs.arc.nasa.gov/
извлеченные_уроки.txt · Последнее изменение: 12.10.2021 17:26 — Курс по УЗ